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市医疗保障局
“三个结合”强化数据赋能 提升整治成效

2024/7/10 9:05:07    来源：欧冠日报

　　医保基金是人民群众的看病钱、救命钱。如何加强医保基金监管？在集中整治群众身边不正之风和腐败问题之中，市医保局聚焦问题线索挖掘、存量问题整改、找准切口破题等重点环节，紧盯医保基金安全，强化数据赋能，充分发挥医保智能监管前置监督“哨站”作用，以“三个结合”为抓手，持续织密医保基金监控“网眼”，扎实推动我市医保领域集中整治工作走深走实。

　　全面覆盖与重点监管相结合。近年来，该局强化数字赋能，充分利用大数据、信息化、人工智能等新技术手段，统筹推进智能审核、智能场景监控相结合的智能监控系统建设，构建了“远程监控智能化、监测维度多样化、线上线下一体化”医保大数据监管模式，实现智能审核全覆盖、重点领域全监控。按照“两级集中、统一管理”的原则，该局规范经办业务流程和工作重点，明确审核权限，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现了统筹区、险种和医疗类别的三个“全覆盖”，有效提升了智能审核规范化水平和监管效能。在实现全量医保数据智能审核的同时，该局聚焦血液透析、康复理疗等重点领域，在全省率先利用智能场景监控系统开展实时监控和运行分析，有效发现和防范血液透析频次异常、康复理疗虚计次数等违规行为。目前，全市28家开展血液透析诊疗服务的定点医疗机构和38家开展康复理疗诊疗服务的定点医疗机构建设完成智能场景监控系统，实现重点场景全监控。

　　明确规则与申诉研判相结合。医保智能审核是依托全省统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。该局严格落实全省统一的智能监控规则，并实行动态调整。针对可疑行为数据，经过人工审核后，及时反馈定点医疗机构，给予提交电子病历、检查资料等佐证材料进行申诉的机会，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，充分尊重临床治疗的多样性和特异性实际，保障定点医疗机构合法申诉权，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。

　　协议处理与帮助提醒相结合。对智能审核系统发现的6类违规问题和申诉确认的可疑行为，医保部门对涉及的医保基金，按照协议管理采取直接扣款或不予支付。建立智能审核监控的目的不单纯是追回或不予支付违规基金，智能审核监控是监督检查的手段，也是医保部门对定点医疗机构普及违规使用医保基金行为的重要平台。医疗机构可以通过规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒，及时发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度，营造风清气正的行业环境。该局将智能审核和监控系统作为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”，通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

（记者李新和）