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报销范围各地不尽相同 医保“全国漫游”还差几步

2016-9-21 9:36:40    来源：人民日报

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　　异地就医即时结算，是许多流动人口的心愿。目前，人社部门已提出了“市级—省内—跨省”的全国医保联网“三步走”思路。专家建议，要真正实现异地就医即时结算，需要各地之间加强统筹、共享信息，还应当推行属地监管，避免基金浪费；强化分级诊疗，防范“挤出效应”。

　　日前，海南已与30个省份签订合作协议，率先实现异地就医结算全覆盖。如今有这样一个群体：他们在居住地生病就医，却要返回原参保地报销医疗费用。在人口流动日益频繁的背景下，异地就医尤其是跨省就医，能否普遍实现即时结算？医保“全国漫游”，还要等多久？本报记者进行了采访。

　　回老家报销，等3周才能领到钱

　　医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。

　　2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。

　　在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”

　　王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。

　　考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”

　　不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套繁琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告，“是什么病、在哪家医院看的，都得说清，还得具体到病床号。”

　　出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”

　　这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”

　　需提高统筹层次，推动信息共享

　　今年《政府工作报告》提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。促成异地医保结算，目前面临哪些现实挑战？

　　中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。

　　由于各统筹地区“三个目录”(基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目)均不相同，因此对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。

　　“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。

　　第二个问题，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。

　　在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。

　　据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范围的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。

　　应实行属地监管，强化分级诊疗

　　今年4月，人社部举行新闻发布会，提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。

　　从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。

　　董文勇建议，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。

　　其次，董文勇建议尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。

　　第三，董文勇建议还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。

　　不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。

　　首先，如果跨省异地就医能够实现即时结算，那么医疗条件较差地区的许多患者会流向大医院就医，导致医保资金、各种医疗资源向大城市、大医院聚集。这样将使得地区之间医疗水平的不平衡加剧。其次，外地患者涌入可能会形成对本地患者的“挤出效应”，使得本地患者“看病难”现象进一步加剧。

　　董文勇认为，在推进异地医保报销全面铺开的同时，强化分级诊疗等辅助政策势在必行。分级诊疗制度趋于完善之后，患者在参保当地可以更方便地就医，就不会受异地医保结算的“吸引”、一有病就跑到医疗资源较集中的城市问诊。对于异地居住的人来说，如果在非参保居住地的社区医院能看好病且能走医保，就不用非得前往三甲医院，在自己得到方便的同时，也不至于让大医院人满为患。本报记者 贺 勇 李 刚