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建立四位一体工作体系 扎实开展反保险欺诈工作
李学杰

2024/8/22 10:16:36    来源：欧冠日报

为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展，4月12日，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为5月11日。7月31日金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。

《办法》共6章、37条，主要内容包括：一是明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。二是明确反欺诈监管职责，规定金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。三是明确保险机构反欺诈职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面予以规范。对政策性保险欺诈风险管理提出特别要求。四是明确相关行业组织反欺诈职责分工，规定大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。五是明确反欺诈对外协作要求，规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

金融监管总局将指导保险机构和行业组织做好《办法》实施工作，持续强化监督，全面提升反保险欺诈工作的规范性、科学性和有效性。

在《办法》指导下，作为保险机构预防保险欺诈应采取以下对策：

应加强保险原理、基本原则以及保险法制的宣传，自觉维护保险的公正性，维护自身的合法权益和社会公共利益，并形成强大的社会舆论，有力扼制保险欺诈行为。

保险公司要研究保险欺诈的特点，强化承保以及理赔审核工作的规范性。保险欺诈必然躲不过承保和理赔审核两大环节，而这两大环节的规范性操作，就必然能有效防止欺诈犯罪的发生和得逞，至少能减少这类事件。

完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。保险公司内部要建立承保核审制度，对所承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选，以便有效控制责任。

严厉打击保险欺诈，形成社会威慑力。

设立和开放保险反欺诈信息系统平台，建立和完善举报制度，集中行业力量打击欺诈犯罪，在保险行业协会设立和开放保险反欺诈信息系统平台。

而预防和控制保险欺诈的方法，具体则有：加强保险合同的法律性研究；加大“两法”宣传力度，增强保险意识和法治观念；加强内部管理，严格执行各项规章制度，落实各项制度规定。这些措施的落地和扎实执行，方为有效地预防保险诈骗案件发生的重要途径。